Põhiline > Pähklid

Kuidas toime tulla Parkinsoni tõve põhjustatud unehäiretega

Unerežiim on vajalik hea tervise tagamiseks, kuid Parkinsoni tõvega inimestel on sageli raske öösel puhata. Nende lihased on öösel krampidele kalduvad ja võivad pidevalt ärgata. Parkinsoni tõbi võib samuti kaasa aidata unisusele päevas ja tõenäoliselt vallandab öise unetuse. Nagu enamik kroonilisi haigusi, kipub normaalse une puudumine haiguse sümptomeid süvendama ja võib isegi häirida ravi.

Parkinsoni tõvega seotud unehäired

Arstid on tuvastanud mitmeid tavalisi unehäireid, mis mõjutavad Parkinsoni tõvega inimesi. Nende hulka kuuluvad:

  • Rahutute jalgade sündroom (RLS). Parkinsoni tõbi on sageli seotud RLS-iga. See seisund põhjustab küünarnukke või põletustunnet alajäsemetes, mis võib tekitada kontrollimatu soovi tõmbuda ja liikuda magama ajal, häirides une kvaliteeti.
  • Öine jäikus, jäikus või treemor. Raske lihaste värisemine või sügav lihasjäikus võivad ärgata Parkinsoni tõvega inimesi kogu öö jooksul.
  • Sagedane soov urineerida. Mõned Parkinsoni tõvega inimesed seisavad silmitsi vajadusega öösel urineerida, mis võib häirida une.
  • Luupainajad Parkinsoni tõve preparaadid, nagu levodopa / karbidopa (Sinemet, Atamet ja Parcopa) ja amantadiin (Symmetrel, Symadine), võivad põhjustada tugevaid luupainajaid, mis häirivad une.
  • Depressioon Depressiivne meeleolu on Parkinsoni tõve levinud kõrvaltoime ja depressioon võib vähendada teie võimet hästi magada. Masendunud inimesed ärkavad sageli öösel keskel ja neil on raskusi magama jäämisega.
  • Une REM-faas (kiire silmade liikumine). Parkinsoni tõve põhjustatud neuroloogiliste muutuste ja ravi kõrvaltoimete tõttu võivad selle haiguse all kannatavad inimesed une ajal unistuste tõttu intensiivselt tegutseda. Parkinsoni tõbi mõjutab aju osa, mis reguleerib une ajal liikumist, ja see võib viia kontrollimatu aktiivsuse tekkeni.
  • Päevane unisus. Parkinsoni tõbi ja sümptomite raviks kasutatavad ravimid võivad kogu päeva jooksul põhjustada märkimisväärset unisust. Mõnel juhul võib päevane unisus tekkida nii järsult, et see võib isegi sarnaneda narkolepsiale, unehäirele, mis põhjustab äkilisi, kontrollimatuid unehäireid. Kui selliseid iseloomulikke sümptomeid põdevad inimesed päeva jooksul magama jäävad, võib see öösel magada.

Parkinsoni une lahendused

Õnneks ei tohi te isegi Parkinsoni tõve korral unustada uneta ööd. Kasutage neid nõuandeid une kvaliteedi parandamiseks:

  • Vaadake läbi oma ravi- ja annustamisskeem. Arst võib kohandada ravimi manustamiseks vajalikku annust või aega, et vältida päevast unisust, luupainajaid või unehäireid. Kui sümptomid ei lase teil öösel magada, võib tekkida vajadus erinevate ravimite järele.
  • Püsi ärkvel päeva jooksul. Osalege tegevustes, mis hoiavad teid hõivatud ja hõivatud, nii et teil on vähem tõenäoline, et tekib unistus.
  • Laadimine päeva alguses. Harjutused aitavad teil kauem liikuda, pingeid leevendada ja aidata teil sügavamat magada. Pea meeles, et peate olema päeva jooksul füüsiliselt aktiivne, mitte õhtuti, kuna treeningud päeva lõpus võivad tõepoolest suurendada oma keha tegevust enne magamaminekut.
  • Vältige kofeiini ja alkoholi. Ärge jooge caffeinated jooke vähemalt kuus tundi enne magamaminekut. Samuti peaksite vähendama alkoholi tarbimist, sest see võib kaasa tuua halva une.
  • Vähendage vedeliku tarbimist. Kui te külastate tualetti sageli öösel, ärge jooge ühtegi vedelikku neli tundi enne magamaminekut. Enne magamaminekut tuleb kindlasti minna tualetti.
  • Määra unerežiim. Proovige magada ainult oma magamistoas - lugege või vaadake televiisorit teises toas. Enne magamaminekut töötage öösel rituaalid, näiteks pärlivanad või soojad kofeiinivabad joogid (kui te ei püüa vähendada vedeliku tarbimist). Need rituaalid annavad kehale võimaluse lõõgastuda ja kui unerežiim on sisse lülitatud, saavad teie meel ja keha signaali, et on aeg magada.

Paljud neist elustiilimuutustest võivad aidata magada, kuid mõnikord pöörduvad Parkinsoni tõvega patsiendid une, et magada. Enne seda võimalust kasutage, pidage meeles, et paljud unerohud võivad häirida Parkinsoni ravimeid ja muuta unetus halvemaks. Rääkige oma arstiga enne mis tahes ravimi kasutamist une parandamiseks.

Unehäired ja ärkvelolek Parkinsoni tõve korral: integreeritud lähenemine ravile

Hr Nodel
Meditsiini teaduskonna närvisüsteemi haiguste osakond, GOU VPO. I.M. Sechenov

Esitatakse kliiniku tunnused ja unehäirete ja unehäirete patofüsioloogia Parkinsoni tõvega patsientidel. Esile tõstetakse kaasaegsed ideed kronobioloogiliste mehhanismide rolli kohta une ja ärkveloleku reguleerimisel PD-s. Nende patsientide puhul käsitletakse unetuse, para- ja hüpersomnia ravi peamisi lähenemisviise. Esitatakse andmed melatoniini efektiivsuse kohta unehäirete ja ärkveloleku korral.

Võtmesõnad: Parkinsoni tõbi, unetus, hüpersomnia, melatoniin (melakseen).

Kontaktid: Marina Romanovna Nodel [email protected]

Parkinsoni tõbi: terviklik lähenemine ravile

M.R. Nodel
Närvihaiguste osakond, terapeutiline teaduskond, I.M. Sechenovi esimene Moskva meditsiiniülikool

Uuringus kirjeldatakse Parkinsoni tõvega patsientide (PD) patsiendi mustrit. See on une ja ärkamise reguleerimise piirkonnas. Arutatakse nende patsientide suuremat lähenemist unetusele, para- ja hüpersomniale. Andmed melatoniini mõju kohta une- ja ärkamishäirete kohta on esitatud.

Võtmesõnad: Parkinsoni tõbi, unetus, hüpersomnia, melatoniin (melakseen).

Unehäired ja ärkvelolek on Parkinsoni tõve (PD) kliiniliselt olulised muutumatud ilmingud. Nende häirete alahinnangu tõttu ning nende negatiivse mõju aste PD patsientide elukvaliteedile enam kui pooltel juhtudel ei ole diagnoositud ja jäävad seega ilma piisava ravita [1-4].

Unehäired ja ärkvelolekud PD-ga on keskmiselt 60–98%, mis ületab nende sagedust vanusepopulatsioonis ja teistes neurodegeneratiivsetes haigustes [5-9]. Nende häirete spekter PD-s on lai ja hõlmab unetust, parasomniat ja hüpersomniat. Kõige sagedasem ja kõige olulisem häire, mis halvendab PD patsientide igapäevast aktiivsust, on unetus. Unetuse ilmingud - uinumisraskused, sagedased (une killustatus) ja varajased ärkamised, mis põhjustavad une üldise kestuse ja efektiivsuse vähenemise [5-9]. Kliinilise uuringu [2] tulemuste kohaselt on enam kui 80% -l patsientidest täheldatud sagedast öist (rohkem kui 2 ööpäevas) ja varahommikust ärkamist ning unehäired on mõnevõrra harvemad 63,5% -l. Patsiendi enesehinnangu kohaselt olid kõige sagedasemad unehäirete põhjused sensoorsed häired (valu / paresteesia organismis), akatiisia (motoorne rahutus, vajadus sageli muuta keha asendit voodis), treemor, hüpokineesia / jäikuse ilmingud. Unehäiretega patsientidel olid depressiooni ja ärevuse ilmingud sagedasemad. Öine ärkamise põhjuste seas olid sagedasemad hüpokineesia / jäikuse sümptomid ja urineerimisvõime. Varahommikuse ärkamise kõige olulisemad põhjused olid soov urineerida, värisema, harvemini düstoonilistel spasmidel ja krobeline [2].

Seega on unehäirete kliiniliselt olulised põhjused parkinsonismi sümptomid, düstoonilised lihaskrambid või krambid, sensoorsed (paresteesiad / valu, rahutute jalgade sündroom - RLS), emotsionaalsed häired, akatiisia, nokturia. Parkinsonismi sümptomite tugevdamine, düstoonia öösel on eriti iseloomulik motoorsete kõikumiste patsientidele, “annuse kulumise” nähtuse esialgsele ilmingule. Öine valu ja muud ebameeldivad sensoorsed nähtused PD-s on heterogeensed ja võivad olla tingitud lihas-skeleti häiretest, mis on tingitud haiguse motoorsetest sümptomitest, samuti kesksete mehhanismide huvist, mis on tingitud basaalganglionide ja dopamiini kaasamisest antinotsitseptsiooni ja valu modulatsiooni. RLS-i iseloomustavad ebamugavad tunded alumises otsas, mis ilmuvad sagedamini öösel ja sunnib patsienti tegema jalgade liikumisi, mis mõnda aega leevendab sensoorset ebamugavust. Sündroom esineb PD-s sagedamini kui populatsioonis. Arvatakse, et RLS-i geneesis mängivad keskse dopamiinergilise süsteemi häired juhtivat rolli. RLS-i sümptomid kattuvad osaliselt öise akatisia ilmingutega (ebamugav sisemise motoorse rahutuse tunne, vajadus liikuda või asendada poos), mis on üks PD arenenud etappide sümptomeid, RLS-i ilmnemine on seotud mesokortikaalse dopamiinergilise tee düsfunktsiooniga.

Nocturiat täheldatakse enam kui pooltel PD-ga patsientidest ja meestel on see vaid veidi. Kuid koos urineerimise neurogeensete häiretega (detrusori hüperreaktiivsus, detruusori ja sfinkteri düssünergia), mis on tõenäoliselt tingitud põie sildade uriinikeskuse dopamiinergiliste neuronite degeneratsioonist PD-ga, ei pruugi suurenenud soov urineerida olla põhjus, vaid unehäirete tagajärg.

Unehäirete muutused PD ajal võivad olla seotud ka une (apnoe), hingamisteede perioodiliste liikumiste (hingamisteede korduvate stereotüüpiliste liikumiste) häirimisega. Une ajal esineb apnoe umbes 20% PD-ga patsientidest, mis ületab selle haiguse esinemissageduse üldpopulatsioonis. Uneapnoe sündroomi esinemine PD-ga patsientidel, erinevalt vanusest, ei sõltu kehamassi indeksist [7].

Parasoomid koos PD-ga ilmnevad peamiselt unehäirete käitumishäirete sündroomis, millel on kiire silmade liikumine (NPFSBG), samuti erksad unenäod, õudusunenäod, hallutsinatsioonid. Sündroom NPPSBDG, mida iseloomustab liigne motoorne aktiivsus (rääkides, karjumine, tormid, jäsemete liikumine unenäos) tänu ebapiisavale pärssimisele. See häire esineb umbes 30–58% patsientidest, kellel on PD, ja see on kombineeritud kognitiivsete häirete kiirema progresseerumisega, lisades visuaalset hallutsinatsiooni. Võimalik seletus nende neuropsühhiaatriliste häirete kombinatsioonile PD-s on nende arengu üldised patofüsioloogilised mehhanismid, mis on seotud neurodegeneratiivse protsessi suurema esinemissagedusega madalama aju tüve tuumal (eriti kolinergiline pedunculopontinal tuum) ja struktuuriliste ja funktsionaalsete häirete raskusastmega tüvirakke projektsioonis [ 10].

Hüpertoomia peamised ilmingud PD patsientidel on püsiv päevane uimasus ja äkilised lühikesed magamisperioodid päeva jooksul. Meie andmetel [2] avastati 41% -l nendest patsientidest püsiv unisus - 15% -l äkilisest unisusest. Järsku puhkeaega, lugemist ja söömist, rääkimist, potentsiaalselt ohtlikes olukordades, mis vajavad suuremat tähelepanu (nt sõidu ajal), võib täheldada 2–15 minutilist äkilist unetundi [7, 11]. Arutelevad äkilise une nähtuse või selle seose suurenenud püsiva unisusega seotud sõltumatuse küsimused. Kliinilised tähelepanekud näitavad enamiku uinumisprotsesside esinemist eelneva püsiva unisusega patsientidel, mis on aluseks selle sümptomi hoolikale hindamisele igapäevases praktikas [12]. Hüpertomniline sündroom PD-s erineb patofüsioloogilise heterogeensuse poolest. Mõningatel juhtudel võivad hüpersomnia põhjused olla öise une rikkumised, kuigi erinevalt vanuse populatsioonist puudub otsene seos püsiva unisuse ja unehäirete raskuse vahel PD [2, 11, 13] ajal. Meie kliinilise uuringu [2] andmetel tekkis äkilise uinumisega äkiline uinumine sagedamini öise unehäiretega patsientidel. Täiendavaid selgitusi vajavad küsimused, mis on seotud hüpersomnia sõltuvusega PD-ga patsientide individuaalsetest teguritest, mis häirivad öist unehäiret (öised uneapnoed, perioodilised jalaliigutused). Autonoomse puudulikkusega patsientidel võivad pärast sööki tekkida unisusepisoodid, mis on tingitud postprandiaalsest arteri hüpotensioonist. Hüpertoomiat võib esile kutsuda sedatiivse toimega ravimite (anksiolüütikumid, antidepressandid) kasutamine. Dopamiinergilisi aineid, dopamiini retseptori agoniste (ADP) ja levodopat peetakse olemasoleva püsiva unisuse tekkimise või suurenemise põhjuseks, samuti PD riskiga patsientide äkilise uinumise riskiteguriks [12, 14]. Samal ajal võib mitmete kliiniliste uuringute [6, 11] kohaselt olla hüpersomnia sõltumatu PD nähtus, mis ei ole seotud öise une või samaaegse ravi kvaliteediga.

Ülitundega patsientidel täheldatakse raskemat PD ja kognitiivsete häirete kulgu [15]. On näidatud, et dementsusega patsientidel on püsiva unisuse esinemissagedus 57% ja dementsusega patsientidel ainult 41%. Samal ajal täheldati hüpersomnia kombinatsiooni kognitiivsete häirete kiirema progresseerumisega. Seega suurenes püsiva unisusega patsientidel dementsuse esinemissagedus 2 aasta jooksul 57% -lt 81% -le [16]. Nende neuropsühhiaatriliste häirete korral PD-s esinevate tavaliste patofüsioloogiliste mehhanismide olemasolu või nende paralleelne areng haiguse ajal nõuab täiendavaid uuringuid.

Une ja ärkveloleku rikkumised võivad enne motoorset ja teisi liikumatuid PD sümptomeid esineda, kuid nende esinemissagedus suureneb tavaliselt PD [2-8, 12] suureneva kestuse ja tõsidusega.

Une ja ärkveloleku häirete patofüsioloogia PD-s sisaldab mitmeid tegureid ja vajab täiendavat selgitamist. Lisaks sekundaarsetele teguritele (motoorsed, sensoorsed, emotsionaalsed, psüühilised PD sümptomid, nokturia, farmakoteraapia mõjud) omistatakse olulisele rollile haiguste kujunemisel niinimetatud esmased tegurid, mis hõlmavad patoloogilist neurodegeneratiivset protsessi, mis põhjustab une ja ärkveloleku reguleerimises osalevate aju struktuuride düsfunktsiooni. Nagu on teada, osalevad une-äratustsükli moduleerimisel erinevad neurotransmitterisüsteemid. Vastavalt S.V. Saper et al. [17] une toetavad võtmestruktuurid on eesmise hüpotalamuse ventrolateraalse preoptilise tuuma GABA-ergilised neuronid, mis pärsivad ärkveloleku ajal tagumiku hüpotalamuse tubero-mammillary tuumade histamiinergiliste neuronite aktiivsusega. Süsteemi komponendid hõlmavad ülesvoolu aktiveerides serotoniinergilised neuronid ja dorsaalne tuumas õmbluse noradrenergilise neuronite sinaka laigud ajutüves kolinergiliste neuronite pedunkulopontinnogo südamik ja rehvi laterodorzalnogo tuumas ajutüve ja dopamiinergiliste neuronite mustaine ja rehvikoortriiet [17, 18]. Kirurgi, Braun et al., Alagrupi tuumade, sinakas täpp, aju varre tüvepiirkonna tuum, degeneratsioon sobivate neurotransmitterite häirete tekkega, mis võivad kaasa aidata une- ja ärkveloleku häiretele. [19], on täheldatud juba PD varases staadiumis enne motoorsete häirete tekkimist. Haiguse patoloogiliste etappide teooria põhineb Levi kehade jaotumisel aju struktuuris, mis saadakse alfa-sünukleiini immunoreaktiivsuse skeemi võrdlemisel PD patsientidel ja kontrollrühmas autopsia ajal [19].

Eriti huvipakkuvad on eksperimentaalsed andmed dopamiinergilise düsfunktsiooni võimaliku rolli kohta unehäirete ja ärkveloleku tekkimisel. Seega põhjustab striatumi dopamiinergiline puudus muutusi impulssparameetrites basaalganglionist talamuse retikulaarse tuumani, mis võib põhjustada talamokortikaalsete projektsioonide aktiveerumist. Eeldatakse, et dopamiinergiliste mesokortiko-limbiliste radade düsfunktsioon võib olla unehäirete ja ärkveloleku tekkimisel PD-s teatud tähtsusega. Funktsionaalse seose olemasolu une ja dopamiinergilise süsteemi aktiivsuse vahel kinnitati eksperimentaalselt, kui avastati dopamiini suurenemine striatumis vastusena unefaasi puudumisele kiirete silmaliigutustega (BDG) [20].

Hiljutises kliinilises uuringus, milles kasutati positronemissioontomograafiat, saadi kaudsed tõendid dopamiinergilise düsfunktsiooni rolli kohta unehäirete tekkimisel PD patsientidel. Korrelatsioon striatumi dopamiinergilise düsfunktsiooni näitaja vahel, mida hinnatakse radioaktiivse dopamiini analoogi imendumise vähenemise astme ja unefaasi parameetrite muutustega BDG-ga, mis saadi polüsomnograafia meetodil [21]. Samal ajal ei saa välistada dopamiinergilise düsfunktsiooni suurenemise paralleelsust striatumis ja une parameetrite muutusi PD-s.

Une ja ärkveloleku muutumist tagavate mehhanismide reguleerimisel on oluline roll kronobioloogilistel või ööpäevaringsetel rütmidel, mille mehhanisme ei ole täielikult uuritud. Tsirkadiaalsete rütmide sünkroniseerimisse on aktiivselt kaasatud hüpotalamuse ja pineaalsete hormoonide melatoniini suprachiasmatiline tuum (SCN). Hüpotalamuse SCN saab retinohüpotalamuse kaudu retinohüpotalamuse kaudu võrkkesta fotoretseptorite afferentset stimuleerimist, tagumiku hüpotalamuse tuberoammillarist tuumast, ajurünnakust serotonergiliste ja kolinergiliste projektsioonide kaudu histamiinergilistest neuronitest [22]. Eksperimentaalsete uuringute tulemused näitavad, et SCN-i poolt tekitatud ööpäevased signaalid on seotud nii ärkveloleku kui ka öise une säilitamisega [17]. Arvatakse, et melatoniin, mis toimib SCN-i MT1- ja MT2-melatonergiliste retseptorite kaudu, inhibeerib ööpäevaseid signaale, mis aitavad säilitada ärkvelolekut [18]. Eksperimentaalsed uuringud näitavad, et melatoniin „kontrollib” une faasi suures osas BDG-ga [18]. Melatoniini biosüntees suureneb pimedas ja on päeva jooksul alla surutud. Fotoretseptorite afferentsatsioon, mis aitab kaasa melatoniini sünteesi pärssimisele, edastatakse läbi retinohüpotalamuse trakti SCN-is, seejärel läbi vahepealse seljaaju tüve ja ülemise emakakaela ganglioni piki postganglionseid sümpaatilisi kiude epifüüsi [22].

Vanemaealiste unetushäiretega eakatel patsientidel täheldatakse melatoniini sekretsiooni vähenemist koos maksimaalse sekretsiooni saavutamise hilinemisega. PD-ga patsientidel esines ka melatoniini eritumise öise piigi muutus, mis võib tekkida, nagu BP progresseerub ja suureneb ning levodopa-ravi ajal [23]. Niisiis täheldati viivitust melatoniini sekretsiooni piigi saavutamisel patsientidel, kes said levodopa preparaate, võrreldes vanusekontrolligrupiga ja patsientidega, kellel oli PD varaseim staadium, ilma sobiva ravita [24]. Sellega kaasnesid motoorsete kõikumiste korral melatoniini eritumise rütmide olulisemad muutused kui patsientidel, kellel oli levodopa preparaatide stabiilne toime [23].

Melatoniini füsioloogiline toime on interaktsioon G-valgu MT1- ja MT2-melatonergiliste retseptoritega. Lisaks hüpotalamuse SCN-le leidub retseptoreid hippokampuses, striatumis, caudate tuumas, substra nigras, aju korkis ja mitmetes teistes aju struktuurides. Melatoninergiliste retseptorite arvu vähenemine PD närvisüsteemis ja amygdalas patsientidel, keda on tuvastatud hiljutises uuringus võrreldes kontrollrühmaga, võib seletada ühte ööpäevase unehäirete ja ärkveloleku patofüsioloogilisi mehhanisme [25].

Arutatakse atsetüülkoliini tsüklilise iseloomu rikkumist ajukoores ja hipokampuses kui ühte hüpersomnia arengu võimalikku mehhanismi. Loomkatsed on näidanud, et atsetüülkoliini kontsentratsioon nendes aju struktuurides suureneb ärkveloleku ajal ja magab koos BDG-ga (võrreldes unefaasiga ilma BDG-deta) [26]. Arvestades päevase unisuse sagedast kombinatsiooni kognitiivsete häiretega patsientidel, kellel on PD, võime eeldada nende ühiste patofüsioloogiliste mehhanismide olemasolu atsetüülkoliini puuduse tõttu.

Huvipakkuvad on andmed molekulaardeneetiliste mehhanismide võimaliku kaasamise kohta unehäirete häirete patofüsioloogiasse ja ärkvelolekusse PD. Seega pimedas näitasid PD-ga patsiendid perifeersetes kudedes (leukotsüütides) ööpäevase rütmi (Per1 ja Bmal1) reguleerimises osalevate juhtivate kella geenide ekspressiooni vähenemist. Need muutused korreleerusid motoorsete ja dissomniliste häirete raskusastmega (vastavalt Unified skaala skoorile PD ja raskekujulise katse hindamiseks Pittsburghis) [27].

Määratletakse unehäirete ja ärkveloleku häirete ravi PD-s. Unehäirete aktsepteerimine ei ole tavaliselt tingitud unehäirete kroonilisest iseloomust tulenevalt [28]. Dopamiinergilise ravi mõju uneomadustele jääb arutelu alla. Eksperimentaalsete andmete kohaselt sõltub dopamiinergiliste ravimite mõju unehäiretele annusest sõltuv, kuna aeglase une ja unefaasi kestus suureneb koos väikeste annustega BDG-ga ja vastupidi, une kestus suurte annustega väheneb [29]. Levodopa ravimite võtmise taustal täheldati eriti une killustumise süvenemist, mis võib olla tingitud melatoniini sekretsiooni tippu jõudmise aeglustumisest. Kliinilises praktikas võib amantadiini, selegilina ja mõnel juhul levodopa või ADR nimetamine põhjustada või suurendada unetust. Amantadiini kõrvaltoimete vältimiseks tuleb patsientidele ette näha selegiliini hommikul. Harvadel juhtudel on levodopa või ADR-i manustamise järgselt esinenud või suurenenud unetus (tavaliselt ravi esimestel nädalatel), on võimalik soovitada ajutiselt öösel ravimi annuse tühistamist koos võimalusega säilitada nende päevane annus.

Unetuse piisavaks raviks on igal juhul vajalik unehäirete võimalike põhjuste analüüs. Patsiendi raskused magada või värisemise taustal ärkvel, raskused voodis pöördumisel, valulikud düstoonilised spasmid või crumpy näitavad PD-i motoorsete sümptomite ebapiisavat korrigeerimist ja on näidustus dopamiinergilise ravi suurendamiseks öösel. Mitmes kontrollitud uuringus on näidatud standardse või pikendatud levodopa ööpäevase akineesia vähendamise vormis efektiivsuse suurendamist, une kestuse ja kvaliteedi paranemist [30, 31]. Vastavalt meie andmetele [32] hõlbustatakse une kvaliteedi parandamist, öise ärkamise vähendamist ja hommikuse unisuse vähendamist, asendades standardse levodopa preparaadi õhtuannuse kombinatsiooniga katehhool-O-aminotransferaasi - levodopa / karbidopa / entakapooni inhibiitoriga. Kontrollitud uuringute [33, 34] tulemuste kohaselt põhjustab ropinirool pikatoimelise ADR - pramipeksooli, rotigotiini (transdermaalne süsteem) määramine ööpäevaste PD sümptomite raskuse vähenemist. Meie uuringus [35] näitas pramipeksoolravi märkimisväärset une kvaliteedi paranemist, mis vähenes oluliselt unehäirete ja ärkamiste sageduses. Meie arvates on dopamiinergilise ravi positiivne mõju une kvaliteedile tingitud keerulisest mõjust öise mootori (hüpokineesia / jäikus, treemor, düstoonia) ja mitte-motoorse (sensoorse kahjustuse, nokturia) ilmingutele.

Kirjanduse andmed dopamiinergilise ravi mõju kohta nokturiale on väga vastuolulised. Levodopa ja kõrvaltoimete võtmisel on tõendeid nii tema sümptomite vähenemise kui ka suurenemise kohta. Eksperimentaalsete andmete kohaselt saavutatakse positiivne mõju detruusori hüper-ergastatavusele peamiselt tüve urineerimiskeskuse D1-dopamiini retseptorite stimuleerimise kaudu [36]. Ööpäevase urineerimise vähendamine dopamiinergilise ravi korrigeerimise taustal võib ühelt poolt olla tingitud sildade uriinimiskeskuse dopamiini retseptoritest, et vähendada PD motoorse sümptomi raskust ja parandada une kvaliteeti. Kui öeldakse, et uriinihäireid ei esine, võib öelda, et kui öeldakse, et uriinihäireid ei ole, on võimalik määrata ravimeid M-antikolinergilise toimega, kuid nende efektiivsus PD-s ei ole hästi teada.

Unetuse põhjuseks võivad olla emotsionaalsed häired PD - depressioonis ja ärevuses. Depressioonist ja ärevusest tingitud unetuse korrigeerimiseks võib kasutada antidepressante - sedatiivse toimega serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid (näiteks mianseriini). Siiski võib selle rühma ravimite väljakirjutamine kaasa aidata nii RLS-i süvenemisele kui ka sündroomi PSPS-i ilmingutele. Psühhootiliste sümptomite (öine agitatsioon, hallutsinatsioonid, hirm) tõttu suureneva une korral on atüüpilised antipsühhootikumid õigustatud (asaleptiin 12,5-25 mg, kvetiapiin 25-50 mg) [37].

PD unetuse ravi ja kliiniliselt oluliste sekundaarsete tegurite (motoorne, sensoorne, emotsionaalne, psühhootiline, uroloogiline) korrigeerimine on suunatud meladiini (melaxene) manustamisega ööpäevase une rütmi ja ärkveloleku häirete kõrvaldamiseks vanuse ja haiguse progresseerumise tõttu. Ravim on sünteetiline analoog pineaalsete hormoonide pineaalsest hormoonist, mis on saadud taimsetest aminohapetest. Melatoniin osaleb mitmesugustes keha psühho-füsioloogilistes funktsioonides, kaasa arvatud immuunsus, valuvaigistav toime (antinotsitseptiivne süsteem), kohandab keha ajavööndite kiirele muutumisele. Melatoniini terapeutilist potentsiaali vähi korral uuritakse aktiivselt. Arvukad eksperimentaalsed andmed, mis näitavad selle neuroprotektiivset toimet, vajavad kliinilist kinnitust [18]. Siiski on kõige enam uuritud ja kliinilises praktikas kasutatavad ravimid ravimi kronobiotilised omadused, mis aitavad kaasa une ja ärkveloleku rütmide normaliseerumisele.

Enamik kliinilisi uuringuid melatoniini efektiivsuse kohta unetuses viidi läbi vanemate inimeste populatsioonis. Metaanalüüsi [38, 39] kohaselt normaliseerib ravim öise une mõõduka, kuid kliiniliselt ja statistiliselt olulise vähenemise tõttu uinumise perioodil, suurendades une efektiivsust ja suurendades selle kestust. Lisaks melatoniini positiivsele mõjule unetuse ilmnemisel täheldati selle efektiivsust parasomnias (NPFSBG sündroom) unenäo motoorse aktiivsuse vähenemise vormis, unefaasi kestuse suurenemist BDG-ga [40]. Melatoniini tarbimist võib pidada alternatiiviks kloonasepaami ravile NPFSBD sündroomiga. Võttes arvesse võimalikku sedatsiooni, lihasnõrkuse, ataksia, uneapnoe süvenemise ja segasuse teket klonasepaami ravi ajal, võib olla soovitatav määrata melatoniini BPHDD sündroomiga patsientidele PD-ga patsientidel.

Melatoniini efektiivsus PD-s on kinnitatud platseebokontrollitud topeltpimedate uuringute käigus. Seega, mitmikeskusega kontrollitud uuringu G.A. Dowling et al. Subjektiivse unehäire häiretega patsientidel oli võrreldud melatoniini erinevate annustega ravi efektiivsust võrreldes platseeboga. Välistamiskriteeriumid olid samaaegne dementsus, depressioon ja muud seisundid, mis häirisid unehäireid (NPFSBG sündroom, uneapnoe ja perioodilised jalaliigutused). Kahenädalase 5 mg annuse tulemusena täheldati statistiliselt olulist une kvaliteedi paranemist ja päevase unisuse vähenemist võrreldes platseeboga. Hoolimata heast talutavusest ei olnud ravimi suure annuse kasutamisel märkimisväärseid eeliseid [41]. Teises platseebokontrollitud uuringus [42] saadi statistiliselt oluline une kvaliteedi paranemine võrreldes platseeboga patsientidel, kellel oli 4-nädalane melatoniini annus 3 mg päevas.

Ülemäärase uimasuse ravi PD patsientidel hõlmab peamiselt öise unehäirete korrigeerimist. Kui unisuse ilmnemine on põhjustatud kõrvaltoimete määramisest, on vaja annust vähendada või ravimit peatada. Mõnel juhul võib ühe ADR-i asendamine teisega vähendada unisuse raskust. Võimaluse korral peate tühistama kõik rahustava toimega ravimid. Soovitav on korrigeerida ortostaatiline hüpotensioon või hüpotensioon pärast sööki, samuti uneapnoe sündroom. Raske kognitiivse häirega patsientidel võib atsetüülkoliinesteraasi inhibiitoreid kasutada mitte ainult kognitiivsete puudujääkide, vaid ka päevase unisuse vähendamiseks ja une kvaliteedi parandamiseks. I.V. Litvinenko et al. [43] vastavalt polüsomnograafiale unehäirete ja ärkveloleku häiretega patsientidel koos mõõduka ja raske kognitiivse puudega ravi ajal 24 mg galantamiiniga, langes une killustumine ja selle kvaliteedi paranemine, samuti päevase unisuse vähenemine.

Patsiendid peaksid teadma unehügieeni ja ärkveloleku eeskirju ning mõistma vastavuse tähtsust. Eriti soovitatakse luua head tingimused magamiseks (magada pimedas, vaikses, hästiventileeritavas ruumis), et vältida ebameeldivaid peegeldusi, püüdeid vaimselt igapäevast või professionaalset probleemi lahendada. Kui patsient ärkab öösel ja ei tunne unisust, on soovitatav soovitada tal tõusta ja teha vaikset aktiivsust ning lamada unisuse ilmumisel. Sa pead samal ajal hommikul üles tõusma ja magama minema ainult siis, kui teil on unisus. Päevase une on vaja piirata 30-90 minutiga päeva esimesel poolel või sellest loobuda, et vältida jõulist tegevust (televiisori vaatamine, sportimine) enne magamaminekut, alkoholi, kohvi, rasket toitu, suitsetamist pärastlõunal; enne magamaminekut saate sooja vanni.

Seega peaks PD häiretega patsientide unehäirete ja ärkveloleku raviprogramm olema kõikehõlmav ja hõlmama piisavat liikumis- ja mitteliikumise ravi (neuropsühhiline, autonoomne) häireid, dopamiinergilise ja samaaegse ravi korrigeerimist ning magamishügieeni reeglite järgimist. Uuringuid tuleb teha ööpäevase une ja ärkveloleku diagnoosimiseks ja korrigeerimiseks.

Viited

Parkinsoni tõve häired

Selles ülevaates vaatleme Parkensoni tõve (PD) unehäirete dopamiinergilist alust.

Dopamiinil on une-ärkveloleku tsüklis keeruline roll, nii et PD unehäired võivad olla tundlikud dopamiini suhtes. Dopamiini struktuur on sarnane mitmete ravimitega, mis suurendavad ärkveloleku taset, ja rottide keskses hallaines olevad dopamiinergiliste rakkude rühmad näivad olevat selektiivselt aktiivsed ärkveloleku ajal koos Fos-i ekspressiooniga, mis vahendab täpse une-äratustsükli. Selle tsooni struktuurne kahjustus rottidel tõi kaasa une kestuse suurenemise 20% võrra.

Sarnane nähtus on täheldatud ka keskjõu dopamiini neuronites (rehvi ventraalne piirkond), mis on seotud ärkamise ja ärkveloleku mehhanismiga. Hüpokretiine sisaldavate neuronite (hüpotalamuse peptiidid, mis mängivad olulist rolli ärkvelolekus ja reeglina praktiliselt puuduvad narkolepsias) prognoosid pedunculo-pontini tuumast (mängivad rolli RPSSi patogeneesis) ja laienenud amygdala, saadetakse rehvi kõhupiirkonda. Kõvera kõhupiirkonna prognoosid ühendavad talamokortikaalse erutuse talamuse ja limbilise süsteemi kaudu. Hüpotalamuse peamine keskpunkt on une reguleerimine ja autonoomne reguleerimine ning see on peamine eeldatav unerežiim.

Kuid dopamiinergilistel ravimitel on une suhtes erinev mõju. Väikestes annustes stimuleerivad need ravimid aeglase laine ja REM-faasi 4 une (põhjustada D2 autoretseptorite kaudu), samas kui suurte annuste korral pärsivad nad aeglase laine ja REM-i une, põhjustades ärkvelolekut. Kliinilised kogemused näitavad, et pärast maksimaalse säilitusannuse saavutamist näib uimasus, mis esineb mõnede dopamiini agonistide annuse tiitrimise perioodil, vähenemas. Dopamiinergiliste ravimite teine ​​roll on öösel "off" perioodidega seotud sümptomite taseme tõstmine, mis aitab kaasa unetuse tekkimisele unehäirete tõttu, mida põhjustavad sagedased öised ärkamised.

Unetus

PD puhul on levinud unetus, mis on seotud une tekkega (st uinumisraskustega) ja unetustega, mis on seotud une säilitamisega (st unehäire teatud aja jooksul). Ujumise raskused on seotud BP-ga ja selle mõjuga unele, samas kui unetusega seotud unetus võib olla tingitud paljudest probleemidest, nagu öine akinesia, mootor ja NMS, mis arenevad une REM-i 4 faasi ajal. (Rapid Eye Movement faas) - silmade kiire liikumise etapp või REM-une faas.

Kahekordse pimekontrolliga platseebokontrollitud kliinilise uuringu autorid eakatel patsientidel, kes said PD-d, teatasid, et öösel võetud levodopa ja karbidopa kombineeritud tabletid parandasid une kvaliteeti 67% -lt 93% -ni ning paranenud kõndimisaeg pärast magamist teatas, et ravi levodopa ja karbidopa kombinatsiooniga pideva vabanemisega tabletid suurendasid statistiliselt olulisel määral öine akinesia keskmisi punkte võrreldes kontrollrühmaga, samal ajal kui une tundide arvu, ärkamiste arvu, korda une ootused ja üldine une rahulolu ei ilmne.

Unehäired võivad olla tingitud D-vitamiini puudusest, mida väljendasid Põhja-California ülikooli teadlased.

Teine uuring näitas, et ravi levodopa ja benserasiidi kombinatsiooniga pikaajalise vabanemisega tablettidena avaldas olulist positiivset mõju öösel akinesiale (võime pöörduda une ajal) ja kogu äratamisaeg (mis oli statistiliselt oluliselt vähenenud 2,13 tunnilt 0-ni). 67 tundi 12-kuulisel avatud kliinilises uuringus 15 PD-ga patsiendil ja öösel esinevate rikkumiste esinemisel). Suunava öise dopamiini agonisti kasutamist öise akinesia raviks uuriti esmalt avatud võrdleva vaatlusuuringuga patsientide kohta, kellel oli PD ja öised liikumishäired. Selles uuringus võrreldi kabergoliini, dopamiini pikatoimelist ergoliini agonisti ja kontrollitud vabanemisega levodopat. Pärast ravi kabergoliiniga, erinevalt levodopast, on 40 PD-ga patsiendil statistiliselt oluline (lk

Une- ja Parkinsoni tõbi

Unehäired PD-s on erinevad, esinevad 45–98% patsientidest (vastavalt erinevatele allikatele) ning neid esindavad unetus, parasomniad, hüpersomnia ja muud une- ja ärkveloleku häired (Gusev et al., 2010; DeCoc et al., 2008; Mehta et al., 2008; Trenkwalder, Arnulf, 2011; Zoccolella et al., 2011).

Unetus. PD-ga patsientidel on kogu aeg ja une efektiivsus oluliselt vähenenud (magamamineku ja magamamineku suhe). Uinumisest tingitud raskused põhjustavad une koguaja vähenemist;

Joonis fig. 1. PD prekliinilised ja kliinilised etapid

A - prekliinilisi etappe iseloomustab Levi Taurus / Neurite ilmumine ajus. Kliinilistes etappides toimub neuropatoloogiliste muutuste edasine progresseerumine. Diagonaali all olevate ruutude värvimise intensiivsus (helehallist mustani) näitab kahjustuse tõsiduse suurenemist aju tundlikel aladel (paremal).

B - joonisel on kujutatud patoloogilise protsessi jaotus. Hallid toonid vastavad joonisele A (Shepherds, Chesnokova, 2010; Braak et al., 2004), trükitud loaga

Kontseptsioonid, kuid kõige levinumad häired on sagedased öised ärkamised, mis toovad kaasa märkimisväärse une killustumise.

Parasoomiad. Unehäirete häired, rahutute jalgade sündroom (vt allpool) ja perioodilised jäsemete liigutused põhjustavad unehäireid, mis esinevad sagedamini kui üldpopulatsioonis. Kiire (paradoksaalse, REM) une faasi häired on tavalised [2]: täheldatakse selle perioodide lühendamist ja / või lühendamist; umbes kolmandik patsientidest kaebab õudusunenäodest ja hallutsinatsioonidest ning umbes kolmandik patsientidest näitasid REM-käitumishäirete käitumishäireid. RBD-ga tekivad mehhanismid, mis põhjustavad lihaste atooniat REM-une ajal, ja patsient, nagu “Jouve-kass” (vt allpool), hakkab oma unistusi näitama. Sageli täheldatakse agressiivset käitumist, patsient võidab käte ja jalgadega, teeb mõned helid või räägib. Samal ajal taastatakse normaalne mootori juhtimine: liikumine lakkab olemast aeglane, ei kaasne treemoriga, hüpofoonia kaob (DeCock et al., 2007). Kuigi RBD võib esineda isoleeritult (idiopaatiline RBD), kuid PD-ga patsientide ja mitmete teiste neurodegeneratiivsete haiguste (sünukleopaatiad) seas on nende sagedus palju suurem (Postume et al., 2009a, b). Lisaks on näidatud, et isoleeritud RBD-ga patsientidel tekib tulevikus üks neist neurodegeneratiivsetest haigustest.

Liikumishäirete tunnuseks PD-s on nende dünaamika öise une ajal ja pärast selle puudumist. Puhke treemor kaob enne une algust, paljudel juhtudel vahetult enne alfa-rütmi kadumist EEG-is ja ei taastu kogu une vältel. Tremor ilmub taas ärkamiste, mikro-ärkamiste, suurte liikumiste ja uneetappide muutuste ajal (Stem jt, 1968). See võib ilmneda ka paradoksaalse une alguses ja lõpus ning kiirete silmaliigutustega (Stem et al., 1968). Tõenäoliselt muudavad une ajal ka muud liikumishäired (bradükineesia, lihasjäikus), kuid seda pole veel võimalik kontrollida. On tõendeid, et unehäired võivad kaasa tuua mõnede liikumishäirete paranemise. Pärast magamiskadu ühe öö jooksul vähenes 2 nädala jooksul jäikus, bradükineesia ja kõndimishäired (Bertolucci et al., 1987). Teised autorid täheldasid siiski mootori sümptomite paranemist peaaegu pooltel patsientidest pärast normaalset öö magamist (Factor et al., 1990).

Hüpersomnia. PD hüpersomnilised ilmingud võivad hõlmata ülemäärast unisust (EDS) ja une rünnakuid (Silkis, 2009; Paus et al., 2003; Iranzo, 2011; Shpirer et al., 2007). Kuni pooled PD-ga patsientidest kannatavad ülemäärase unisuse tõttu päevas. Lisaks kogevad patsiendid äkilisi päevaseid uneid, sealhulgas intensiivse tegevuse ajal, millega ei kaasne eelmine unisus, nn unehäired. On vaidlusi selle üle, kas unehäired on päevase unisuse või eraldi nähtuste ilmingud. Enamik teadlasi on kaldunud uskuma, et une amneetilise toime tõttu ei mäleta patsient, et uinumine toimus eelmise uimasuse taustal. Seda kinnitab ka asjaolu, et vaatamata varasema unisuse eitamisele on esilekerkivate unehäiretega patsientidel Eporptioni unisuse skaalal kõrge tulemus (Paus et al., 2003). Hüpermomnilised sümptomid ja RBD on PD varasemad ennustajad, mis mõnikord tekivad mitu aastat ja mõnikord isegi aastakümneid enne liikumishäirete algust (Iranzo, 2011).

Unehäired Parkinsoni tõve korral

Kuidas toime tulla Parkinsoni tõve põhjustatud unehäiretega

Unerežiim on vajalik hea tervise tagamiseks, kuid Parkinsoni tõvega inimestel on sageli raske öösel puhata. Nende lihased on öösel krampidele kalduvad ja võivad pidevalt ärgata. Parkinsoni tõbi võib samuti kaasa aidata unisusele päevas ja tõenäoliselt vallandab öise unetuse. Nagu enamik kroonilisi haigusi, kipub normaalse une puudumine haiguse sümptomeid süvendama ja võib isegi häirida ravi.

Parkinsoni tõvega seotud unehäired

Arstid on tuvastanud mitmeid tavalisi unehäireid, mis mõjutavad Parkinsoni tõvega inimesi. Nende hulka kuuluvad:

  • Rahutute jalgade sündroom (RLS). Parkinsoni tõbi on sageli seotud RLS-iga. See seisund põhjustab küünarnukke või põletustunnet alajäsemetes, mis võib tekitada kontrollimatu soovi tõmbuda ja liikuda magama ajal, häirides une kvaliteeti.
  • Öine jäikus, jäikus või treemor. Raske lihaste värisemine või sügav lihasjäikus võivad ärgata Parkinsoni tõvega inimesi kogu öö jooksul.
  • Sagedane soov urineerida. Mõned Parkinsoni tõvega inimesed seisavad silmitsi vajadusega öösel urineerida, mis võib häirida une.
  • Luupainajad Parkinsoni tõve preparaadid, nagu levodopa / karbidopa (Sinemet, Atamet ja Parcopa) ja amantadiin (Symmetrel, Symadine), võivad põhjustada tugevaid luupainajaid, mis häirivad une.
  • Depressioon Depressiivne meeleolu on Parkinsoni tõve levinud kõrvaltoime ja depressioon võib vähendada teie võimet hästi magada. Masendunud inimesed ärkavad sageli öösel keskel ja neil on raskusi magama jäämisega.
  • Une REM-faas (kiire silmade liikumine). Parkinsoni tõve põhjustatud neuroloogiliste muutuste ja ravi kõrvaltoimete tõttu võivad selle haiguse all kannatavad inimesed une ajal unistuste tõttu intensiivselt tegutseda. Parkinsoni tõbi mõjutab aju osa, mis reguleerib une ajal liikumist, ja see võib viia kontrollimatu aktiivsuse tekkeni.
  • Päevane unisus. Parkinsoni tõbi ja sümptomite raviks kasutatavad ravimid võivad kogu päeva jooksul põhjustada märkimisväärset unisust. Mõnel juhul võib päevane unisus tekkida nii järsult, et see võib isegi sarnaneda narkolepsiale, unehäirele, mis põhjustab äkilisi, kontrollimatuid unehäireid. Kui selliseid iseloomulikke sümptomeid põdevad inimesed päeva jooksul magama jäävad, võib see öösel magada.

Parkinsoni une lahendused

Õnneks ei tohi te isegi Parkinsoni tõve korral unustada uneta ööd. Kasutage neid nõuandeid une kvaliteedi parandamiseks:

  • Vaadake läbi oma ravi- ja annustamisskeem. Arst võib kohandada ravimi manustamiseks vajalikku annust või aega, et vältida päevast unisust, luupainajaid või unehäireid. Kui sümptomid ei lase teil öösel magada, võib tekkida vajadus erinevate ravimite järele.
  • Püsi ärkvel päeva jooksul. Osalege tegevustes, mis hoiavad teid hõivatud ja hõivatud, nii et teil on vähem tõenäoline, et tekib unistus.
  • Laadimine päeva alguses. Harjutused aitavad teil kauem liikuda, pingeid leevendada ja aidata teil sügavamat magada. Pea meeles, et peate olema päeva jooksul füüsiliselt aktiivne, mitte õhtuti, kuna treeningud päeva lõpus võivad tõepoolest suurendada oma keha tegevust enne magamaminekut.
  • Vältige kofeiini ja alkoholi. Ärge jooge caffeinated jooke vähemalt kuus tundi enne magamaminekut. Samuti peaksite vähendama alkoholi tarbimist, sest see võib kaasa tuua halva une.
  • Vähendage vedeliku tarbimist. Kui te külastate tualetti sageli öösel, ärge jooge ühtegi vedelikku neli tundi enne magamaminekut. Enne magamaminekut tuleb kindlasti minna tualetti.
  • Määra unerežiim. Proovige magada ainult oma magamistoas - lugege või vaadake televiisorit teises toas. Enne magamaminekut töötage öösel rituaalid, näiteks pärlivanad või soojad kofeiinivabad joogid (kui te ei püüa vähendada vedeliku tarbimist). Need rituaalid annavad kehale võimaluse lõõgastuda ja kui unerežiim on sisse lülitatud, saavad teie meel ja keha signaali, et on aeg magada.
  • Paljud neist elustiilimuutustest võivad aidata magada, kuid mõnikord pöörduvad Parkinsoni tõvega patsiendid une, et magada. Enne seda võimalust kasutage, pidage meeles, et paljud unerohud võivad häirida Parkinsoni ravimeid ja muuta unetus halvemaks. Rääkige oma arstiga enne mis tahes ravimi kasutamist une parandamiseks.

    Parkinsoni tõve häired

    Selles ülevaates vaatleme Parkensoni tõve (PD) unehäirete dopamiinergilist alust.

    Dopamiinil on une-ärkveloleku tsüklis keeruline roll, nii et PD unehäired võivad olla tundlikud dopamiini suhtes. Dopamiini struktuur on sarnane mitmete ravimitega, mis suurendavad ärkveloleku taset, ja rottide keskses hallaines olevad dopamiinergiliste rakkude rühmad näivad olevat selektiivselt aktiivsed ärkveloleku ajal koos Fos-i ekspressiooniga, mis vahendab täpse une-äratustsükli. Selle tsooni struktuurne kahjustus rottidel tõi kaasa une kestuse suurenemise 20% võrra.

    Sarnane nähtus on täheldatud ka keskjõu dopamiini neuronites (rehvi ventraalne piirkond), mis on seotud ärkamise ja ärkveloleku mehhanismiga. Hüpokretiine sisaldavate neuronite (hüpotalamuse peptiidid, mis mängivad olulist rolli ärkvelolekus ja reeglina praktiliselt puuduvad narkolepsias) prognoosid pedunculo-pontini tuumast (mängivad rolli RPSSi patogeneesis) ja laienenud amygdala, saadetakse rehvi kõhupiirkonda. Kõvera kõhupiirkonna prognoosid ühendavad talamokortikaalse erutuse talamuse ja limbilise süsteemi kaudu. Hüpotalamuse peamine keskpunkt on une reguleerimine ja autonoomne reguleerimine ning see on peamine eeldatav unerežiim.

    Kuid dopamiinergilistel ravimitel on une suhtes erinev mõju. Väikestes annustes stimuleerivad need ravimid aeglase laine ja REM-faasi 4 une (põhjustada D2 autoretseptorite kaudu), samas kui suurte annuste korral pärsivad nad aeglase laine ja REM-i une, põhjustades ärkvelolekut. Kliinilised kogemused näitavad, et pärast maksimaalse säilitusannuse saavutamist näib uimasus, mis esineb mõnede dopamiini agonistide annuse tiitrimise perioodil, vähenemas. Dopamiinergiliste ravimite teine ​​roll on öösel "off" perioodidega seotud sümptomite taseme tõstmine, mis aitab kaasa unetuse tekkimisele unehäirete tõttu, mida põhjustavad sagedased öised ärkamised.

    Unetus

    PD puhul on levinud unetus, mis on seotud une tekkega (st uinumisraskustega) ja unetustega, mis on seotud une säilitamisega (st unehäire teatud aja jooksul). Ujumise raskused on seotud BP-ga ja selle mõjuga unele, samas kui unetusega seotud unetus võib olla tingitud paljudest probleemidest, nagu öine akinesia, mootor ja NMS, mis arenevad une REM-i 4 faasi ajal. (Rapid Eye Movement faas) - silmade kiire liikumise etapp või REM-une faas.

    Kahekordse pimekontrolliga platseebokontrollitud kliinilise uuringu autorid eakatel patsientidel, kes said PD-d, teatasid, et öösel võetud levodopa ja karbidopa kombineeritud tabletid parandasid une kvaliteeti 67% -lt 93% -ni ning paranenud kõndimisaeg pärast magamist teatas, et ravi levodopa ja karbidopa kombinatsiooniga pideva vabanemisega tabletid suurendasid statistiliselt olulisel määral öine akinesia keskmisi punkte võrreldes kontrollrühmaga, samal ajal kui une tundide arvu, ärkamiste arvu, korda une ootused ja üldine une rahulolu ei ilmne.

    Unehäired võivad olla tingitud D-vitamiini puudusest, mida väljendasid Põhja-California ülikooli teadlased.

    Teine uuring näitas, et ravi levodopa ja benserasiidi kombinatsiooniga pikaajalise vabanemisega tablettidena avaldas olulist positiivset mõju öösel akinesiale (võime pöörduda une ajal) ja kogu äratamisaeg (mis oli statistiliselt oluliselt vähenenud 2,13 tunnilt 0-ni). 67 tundi 12-kuulisel avatud kliinilises uuringus 15 PD-ga patsiendil ja öösel esinevate rikkumiste esinemisel). Suunava öise dopamiini agonisti kasutamist öise akinesia raviks uuriti esmalt avatud võrdleva vaatlusuuringuga patsientide kohta, kellel oli PD ja öised liikumishäired. Selles uuringus võrreldi kabergoliini, dopamiini pikatoimelist ergoliini agonisti ja kontrollitud vabanemisega levodopat. Pärast ravi kabergoliiniga, erinevalt levodopast, on 40 PD-ga patsiendil statistiliselt oluline (lk

    Unehäired Parkinsoni tõve korral

    Unehäired ja ärkvelolek esinevad 75-98% -l PD-ga patsientidest, kuid hiljuti said nad suhteliselt vähe tähelepanu. Samal ajal on märkimisväärsel osal juhtudest unehäired ja ärkvelolek patsiendi üldseisundi suhtes väga ebasoodsad, samas kui nende häirete aktiivne ravi võib oluliselt parandada nende elukvaliteeti (Rye D.B., Bliwise D.L., 1997).

    Esitada võib une ja ärkveloleku rikkumisi:
    1) unetus (une või une rikkumine sagedaste öiste ja / või varahommikuse ärkamistega);
    2) hüpersomnia (öise une kestus või päevane unisus);
    3) parasomniad (unehäired ja nende mehhanismidega patogeneetiliselt seotud häired).

    Unehäirete põhjused võivad olla: - une ja ärkveloleku reguleerimisega seotud struktuuride degeneratsioon (näiteks õmbluse tuumad, pedunculopontinous tuum, sinine täpp jne) peamiste neurotransmitterite süsteemide talitlushäiretega; - liikumishäired öösel (näiteks öine akinesia, jäikus, treemor, meditsiinilised düskineesiad, akatiisia);
    - öösel ilmnenud nokturia ja valu sündroomid;
    - afektiivsed häired (depressioon, ärevus) ja dementsus;
    - uneapnoe;
    - võtta parkinsonismivastaseid ja muid vahendeid; - vanusega seotud muutused kesknärvisüsteemis;
    - seotud haigused.

    EEG registreerimisel une ajal ravimata patsientidel, kellel on PD, avastatakse iseloomulikud muutused aeglases unes (sagedased ärkamised, vähenenud une kestus, eriti sügavad etapid - 3. ja 4., unehindade vähendamine). Kiirete silmaliigutuste (RDD) une üldine kestus ka väheneb, kuid selle osakaal kogu unerežiimis ei muutu.

    Raske unehäired ja PD aeglane unehäired võivad olla tingitud serotonergiliste neuronite degeneratsioonist õmblusmaterjali tuumades ning kiirete une või unehäirete kiirete silmaliigutustega (BDG) on kahjustused pedunculopectal tuuma kolinergilistele neuronitele, mida peetakse selle unefaasi generaatoriks. Lõpuks võib hüpersomnia arenguga ärkveloleku säilitamine olla tingitud sinise täpi või pedunculopontine tuuma neuronite degeneratsioonist.

    Une- ja ärkveloleku häirete patogeneesis võivad olulised olla dopamiini puudulikkus basaalse ganglioni striatumi patoloogilistes impulssides, mis järgivad nii talamuse retikulaarset tuuma kui ka pedunculopontine tuuma ning võivad muuta nende funktsionaalset seisundit (Rye DB, Bliwise DL, 1997). Dopamiinergiliste mesokortikolimbiliste radade düsfunktsioonil, mis aitab kaasa une ja ärkveloleku tsükli häirimisele, võib samuti olla teatud väärtus.

    Olulisel mõjul une ja ärkveloleku reguleerimisel on parkinsonismivastased ravimid. Levodopa mõju une sõltub sissepääsu ajast ja annusest. Tavapärase levodopa võtmine 2 tundi enne magamaminekut ei mõjuta tavaliselt une, kuid pool tundi enne magamaminekut põhjustab BDG-ga une alandamine öösel esimesel poolel ja võib raskendada magama jäämist. Levodopa pikaajalise ravi korral suurenevad unenäod, mis mõnede teadlaste sõnul peegeldab BDG-ga unehäireid. Seetõttu ei hukku mitmed dopamiinergilisi aineid kasutavad PD-d REM-iga une, vaid vastupidi, suurendavad REM-uneepisoodide kogu kestust.

    Arvatakse, et REM-i unehäirete suurenemine rikastunud patsientidel, kes on levodopat kasutanud pikka aega, võib olla üks põhjus, miks paljud patsiendid kogevad ebatavaliselt erksad unenäod ja seejärel hallutsinatsioonide tekkimist. Mõnel patsiendil väheneb levodopa-ravi algusest tingitud unehäirete une kestus, kuid teatud aja möödudes taastub see normaalseks ja mõnel patsiendil jääb see kogu ravi vältel vähenenud. Pärast dopamiinergiliste ainete kaotamist on mõnel patsiendil täheldatud märkimisväärset une üldise kestuse suurenemist.

    Dopamiinergiliste ravimite väikestel annustel on rahustav toime, suuremad annused raskendavad magama jäämist, võivad tekitada luupainajaid, hallutsinatsioone, une killustumist, unisust päevas, samuti mõningaid parasomniasid (unehäired, kinnipidamine, öine müokloonia). Samal ajal võivad nad öise akinesia ja jäikuse vähendamise teel parandada jäsemete perioodilisi liikumisi. Dopamiinergiliste ainete otsese toime mehhanism une ja ärkvelolekule jääb teadmata.

    Unehäirete ja ärkveloleku raskusaste ja sagedus korreleeruvad tavaliselt haiguse kestusega ja suurenevad sümptomite tõsidusega. Unehäireid täheldatakse sagedamini väljendunud kognitiivsete ja afektiivsete häirete, levodopa pikaajalise ravi tüsistuste (mootori kõikumised) juuresolekul.

    Unehäired ja ärkvelolek Parkinsoni tõve korral: integreeritud lähenemine ravile

    Hr Nodel
    Meditsiini teaduskonna närvisüsteemi haiguste osakond, GOU VPO. I.M. Sechenov

    Esitatakse kliiniku tunnused ja unehäirete ja unehäirete patofüsioloogia Parkinsoni tõvega patsientidel. Esile tõstetakse kaasaegsed ideed kronobioloogiliste mehhanismide rolli kohta une ja ärkveloleku reguleerimisel PD-s. Nende patsientide puhul käsitletakse unetuse, para- ja hüpersomnia ravi peamisi lähenemisviise. Esitatakse andmed melatoniini efektiivsuse kohta unehäirete ja ärkveloleku korral.

    Võtmesõnad: Parkinsoni tõbi, unetus, hüpersomnia, melatoniin (melakseen).

    Kontaktid: Marina Romanovna Nodel [email protected]

    Parkinsoni tõbi: terviklik lähenemine ravile

    M.R. Nodel
    Närvihaiguste osakond, terapeutiline teaduskond, I.M. Sechenovi esimene Moskva meditsiiniülikool

    Dokumendis kirjeldatakse patsiendi kliinilist pilti ja Parkinsoni tõvega patsientide patofüsioloogiat. See on une ja ärkamise reguleerimise piirkonnas. Arutatakse nende patsientide suuremat lähenemist unetusele, para- ja hüpersomniale. Andmed melatoniini mõju kohta une- ja ärkamishäirete kohta on esitatud.

    Võtmesõnad: Parkinsoni tõbi, unetus, hüpersomnia, melatoniin (melakseen).

    Unehäired ja ärkvelolek on Parkinsoni tõve (PD) kliiniliselt olulised muutumatud ilmingud. Nende häirete alahinnangu tõttu ning nende negatiivse mõju aste PD patsientide elukvaliteedile enam kui pooltel juhtudel ei ole diagnoositud ja jäävad seega ilma piisava ravita [1-4].

    Unehäired ja ärkvelolekud PD-ga on keskmiselt 60–98%, mis ületab nende sagedust vanusepopulatsioonis ja teistes neurodegeneratiivsetes haigustes [5-9]. Nende häirete spekter PD-s on lai ja hõlmab unetust, parasomniat ja hüpersomniat. Kõige sagedasem ja kõige olulisem häire, mis halvendab PD patsientide igapäevast aktiivsust, on unetus. Unetuse ilmingud - uinumisraskused, sagedased (une killustatus) ja varajased ärkamised, mis põhjustavad une üldise kestuse ja tõhususe vähenemise [5–9]. Kliinilise uuringu [2] tulemuste kohaselt on enam kui 80% -l patsientidest täheldatud sagedast öist (rohkem kui 2 ööpäevas) ja varahommikust ärkamist ning unehäired on mõnevõrra harvemad 63,5% -l. Patsiendi enesehinnangu kohaselt olid kõige sagedasemad unehäirete põhjused sensoorsed häired (valu / paresteesia organismis), akatiisia (motoorne rahutus, vajadus sageli muuta keha asendit voodis), treemor, hüpokineesia / jäikuse ilmingud. Unehäiretega patsientidel olid depressiooni ja ärevuse ilmingud sagedasemad. Öine ärkamise põhjuste seas olid sagedasemad hüpokineesia / jäikuse sümptomid ja urineerimisvõime. Varahommikuse ärkamise kõige olulisemad põhjused olid soov urineerida, värisema, harvemini düstoonilistel spasmidel ja krobeline [2].

    Seega on unehäirete kliiniliselt olulised põhjused parkinsonismi sümptomid, düstoonilised lihaskrambid või krambid, sensoorsed (paresteesiad / valu, rahutute jalgade sündroom - RLS), emotsionaalsed häired, akatiisia, nokturia. Parkinsonismi sümptomite tugevdamine, düstoonia öösel on eriti iseloomulik motoorsete kõikumiste patsientidele, “annuse kulumise” nähtuse esialgsele ilmingule. Öine valu ja muud ebameeldivad sensoorsed nähtused PD-s on heterogeensed ja võivad olla tingitud lihas-skeleti häiretest, mis on tingitud haiguse motoorsetest sümptomitest, samuti kesksete mehhanismide huvist, mis on tingitud basaalganglionide ja dopamiini kaasamisest antinotsitseptsiooni ja valu modulatsiooni. RLS-i iseloomustavad ebamugavad tunded alumises otsas, mis ilmuvad sagedamini öösel ja sunnib patsienti tegema jalgade liikumisi, mis mõnda aega leevendab sensoorset ebamugavust. Sündroom esineb PD-s sagedamini kui populatsioonis. Arvatakse, et RLS-i geneesis mängivad keskse dopamiinergilise süsteemi häired juhtivat rolli. RLS-i sümptomid kattuvad osaliselt öise akatisia ilmingutega (ebamugav sisemise motoorse rahutuse tunne, vajadus liikuda või asendada poos), mis on üks PD arenenud etappide sümptomeid, RLS-i ilmnemine on seotud mesokortikaalse dopamiinergilise tee düsfunktsiooniga.

    Nocturiat täheldatakse enam kui pooltel PD-ga patsientidest ja meestel on see vaid veidi. Kuid koos urineerimise neurogeensete häiretega (detrusori hüperreaktiivsus, detruusori ja sfinkteri düssünergia), mis on tõenäoliselt tingitud põie sildade uriinikeskuse dopamiinergiliste neuronite degeneratsioonist PD-ga, ei pruugi suurenenud soov urineerida olla põhjus, vaid unehäirete tagajärg.

    Unehäirete muutused PD ajal võivad olla seotud ka une (apnoe), hingamisteede perioodiliste liikumiste (hingamisteede korduvate stereotüüpiliste liikumiste) häirimisega. Une ajal esineb apnoe umbes 20% PD-ga patsientidest, mis ületab selle haiguse esinemissageduse üldpopulatsioonis. Uneapnoe sündroomi esinemine PD-ga patsientidel, erinevalt vanusest, ei sõltu kehamassi indeksist [7].

    Parasoomid koos PD-ga ilmnevad peamiselt unehäirete käitumishäirete sündroomis, millel on kiire silmade liikumine (NPFSBG), samuti erksad unenäod, õudusunenäod, hallutsinatsioonid. Sündroom NPPSBDG, mida iseloomustab liigne motoorne aktiivsus (rääkides, karjumine, tormid, jäsemete liikumine unenäos) tänu ebapiisavale pärssimisele. See häire esineb umbes 30–58% patsientidest, kellel on PD, ja see on kombineeritud kognitiivsete häirete kiirema progresseerumisega, lisades visuaalset hallutsinatsiooni. Võimalik seletus nende neuropsühhiaatriliste häirete kombinatsioonile PD-s on nende arengu üldised patofüsioloogilised mehhanismid, mis on seotud neurodegeneratiivse protsessi suurema esinemissagedusega madalama aju tüve tuumal (eriti kolinergiline pedunculopontinal tuum) ja struktuuriliste ja funktsionaalsete häirete raskusastmega tüvirakke projektsioonis [ 10].

    Hüpertoomia peamised ilmingud PD patsientidel on püsiv päevane uimasus ja äkilised lühikesed magamisperioodid päeva jooksul. Meie andmetel [2] avastati 41% -l nendest patsientidest püsiv unisus - 15% -l äkilisest unisusest. Järsku puhkeaega, lugemist ja söömist, rääkimist, potentsiaalselt ohtlikes olukordades, mis vajavad suuremat tähelepanu (nt sõidu ajal), võib täheldada 2–15 minutilist äkilist unetundi [7, 11]. Arutelevad äkilise une nähtuse või selle seose suurenenud püsiva unisusega seotud sõltumatuse küsimused. Kliinilised tähelepanekud näitavad enamiku uinumisprotsesside esinemist eelneva püsiva unisusega patsientidel, mis on aluseks selle sümptomi hoolikale hindamisele igapäevases praktikas [12]. Hüpertomniline sündroom PD-s erineb patofüsioloogilise heterogeensuse poolest. Mõningatel juhtudel võivad hüpersomnia põhjused olla öise une rikkumised, kuigi erinevalt vanuse populatsioonist puudub otsene seos püsiva unisuse ja unehäirete raskuse vahel PD [2, 11, 13] ajal. Meie kliinilise uuringu [2] andmetel tekkis äkilise uinumisega äkiline uinumine sagedamini öise unehäiretega patsientidel. Täiendavaid selgitusi vajavad küsimused, mis on seotud hüpersomnia sõltuvusega PD-ga patsientide individuaalsetest teguritest, mis häirivad öist unehäiret (öised uneapnoed, perioodilised jalaliigutused). Autonoomse puudulikkusega patsientidel võivad pärast sööki tekkida unisusepisoodid, mis on tingitud postprandiaalsest arteri hüpotensioonist. Hüpertoomiat võib esile kutsuda sedatiivse toimega ravimite (anksiolüütikumid, antidepressandid) kasutamine. Dopamiinergilisi aineid, dopamiini retseptori agoniste (ADP) ja levodopat peetakse olemasoleva püsiva unisuse tekkimise või suurenemise põhjuseks, samuti PD riskiga patsientide äkilise uinumise riskiteguriks [12, 14]. Samal ajal võib mitmete kliiniliste uuringute [6, 11] kohaselt olla hüpersomnia sõltumatu PD nähtus, mis ei ole seotud öise une või samaaegse ravi kvaliteediga.

    Ülitundega patsientidel täheldatakse raskemat PD ja kognitiivsete häirete kulgu [15]. On näidatud, et dementsusega patsientidel on püsiva unisuse esinemissagedus 57% ja dementsusega patsientidel ainult 41%. Samal ajal täheldati hüpersomnia kombinatsiooni kognitiivsete häirete kiirema progresseerumisega. Seega suurenes püsiva unisusega patsientidel dementsuse esinemissagedus 2 aasta jooksul 57% -lt 81% -le [16]. Nende neuropsühhiaatriliste häirete korral PD-s esinevate tavaliste patofüsioloogiliste mehhanismide olemasolu või nende paralleelne areng haiguse ajal nõuab täiendavaid uuringuid.

    Une ja ärkveloleku rikkumised võivad enne motoorset ja teisi liikumatuid PD sümptomeid esineda, kuid nende esinemissagedus suureneb tavaliselt PD [2-8, 12] suureneva kestuse ja tõsidusega.

    Une ja ärkveloleku häirete patofüsioloogia PD-s sisaldab mitmeid tegureid ja vajab täiendavat selgitamist. Lisaks sekundaarsetele teguritele (motoorsed, sensoorsed, emotsionaalsed, psüühilised PD sümptomid, nokturia, farmakoteraapia mõjud) omistatakse olulisele rollile haiguste kujunemisel niinimetatud esmased tegurid, mis hõlmavad patoloogilist neurodegeneratiivset protsessi, mis põhjustab une ja ärkveloleku reguleerimises osalevate aju struktuuride düsfunktsiooni. Nagu on teada, osalevad une-äratustsükli moduleerimisel erinevad neurotransmitterisüsteemid. Vastavalt S.V. Saper et al. [17] une toetavad võtmestruktuurid on eesmise hüpotalamuse ventrolateraalse preoptilise tuuma GABA-ergilised neuronid, mis pärsivad ärkveloleku ajal tagumiku hüpotalamuse tubero-mammillary tuumade histamiinergiliste neuronite aktiivsusega. Süsteemi komponendid hõlmavad ülesvoolu aktiveerides serotoniinergilised neuronid ja dorsaalne tuumas õmbluse noradrenergilise neuronite sinaka laigud ajutüves kolinergiliste neuronite pedunkulopontinnogo südamik ja rehvi laterodorzalnogo tuumas ajutüve ja dopamiinergiliste neuronite mustaine ja rehvikoortriiet [17, 18]. Kirurgi, Braun et al., Alagrupi tuumade, sinakas täpp, aju varre tüvepiirkonna tuum, degeneratsioon sobivate neurotransmitterite häirete tekkega, mis võivad kaasa aidata une- ja ärkveloleku häiretele. [19], on täheldatud juba PD varases staadiumis enne motoorsete häirete tekkimist. Haiguse patoloogiliste etappide teooria põhineb Levi kehade jaotumisel aju struktuuris, mis saadakse alfa-sünukleiini immunoreaktiivsuse skeemi võrdlemisel PD patsientidel ja kontrollrühmas autopsia ajal [19].

    Eriti huvipakkuvad on eksperimentaalsed andmed dopamiinergilise düsfunktsiooni võimaliku rolli kohta unehäirete ja ärkveloleku tekkimisel. Seega põhjustab striatumi dopamiinergiline puudus muutusi impulssparameetrites basaalganglionist talamuse retikulaarse tuumani, mis võib põhjustada talamokortikaalsete projektsioonide aktiveerumist. Eeldatakse, et dopamiinergiliste mesokortiko-limbiliste radade düsfunktsioon võib olla unehäirete ja ärkveloleku tekkimisel PD-s teatud tähtsusega. Funktsionaalse seose olemasolu une ja dopamiinergilise süsteemi aktiivsuse vahel kinnitati eksperimentaalselt, kui avastati dopamiini suurenemine striatumis vastusena unefaasi puudumisele kiirete silmaliigutustega (BDG) [20].

    Hiljutises kliinilises uuringus, milles kasutati positronemissioontomograafiat, saadi kaudsed tõendid dopamiinergilise düsfunktsiooni rolli kohta unehäirete tekkimisel PD patsientidel. Korrelatsioon striatumi dopamiinergilise düsfunktsiooni näitaja vahel, mida hinnatakse radioaktiivse dopamiini analoogi imendumise vähenemise astme ja unefaasi parameetrite muutustega BDG-ga, mis saadi polüsomnograafia meetodil [21]. Samal ajal ei saa välistada dopamiinergilise düsfunktsiooni suurenemise paralleelsust striatumis ja une parameetrite muutusi PD-s.

    Une ja ärkveloleku muutumist tagavate mehhanismide reguleerimisel on oluline roll kronobioloogilistel või ööpäevaringsetel rütmidel, mille mehhanisme ei ole täielikult uuritud. Tsirkadiaalsete rütmide sünkroniseerimisse on aktiivselt kaasatud hüpotalamuse ja pineaalsete hormoonide melatoniini suprachiasmatiline tuum (SCN). Hüpotalamuse SCN saab retinohüpotalamuse kaudu retinohüpotalamuse kaudu võrkkesta fotoretseptorite afferentset stimuleerimist, tagumiku hüpotalamuse tuberoammillarist tuumast, ajurünnakust serotonergiliste ja kolinergiliste projektsioonide kaudu histamiinergilistest neuronitest [22]. Eksperimentaalsete uuringute tulemused näitavad, et SCN-i poolt tekitatud ööpäevased signaalid on seotud nii ärkveloleku kui ka öise une säilitamisega [17]. Arvatakse, et melatoniin, mis toimib SCN-i MT1- ja MT2-melatonergiliste retseptorite kaudu, inhibeerib ööpäevaseid signaale, mis aitavad säilitada ärkvelolekut [18]. Eksperimentaalsed uuringud näitavad, et melatoniin „kontrollib” une faasi suures osas BDG-ga [18]. Melatoniini biosüntees suureneb pimedas ja on päeva jooksul alla surutud. Fotoretseptorite afferentsatsioon, mis aitab kaasa melatoniini sünteesi pärssimisele, edastatakse läbi retinohüpotalamuse trakti SCN-is, seejärel läbi vahepealse seljaaju tüve ja ülemise emakakaela ganglioni piki postganglionseid sümpaatilisi kiude epifüüsi [22].

    Vanemaealiste unetushäiretega eakatel patsientidel täheldatakse melatoniini sekretsiooni vähenemist koos maksimaalse sekretsiooni saavutamise hilinemisega. PD-ga patsientidel esines ka melatoniini eritumise öise piigi muutus, mis võib tekkida, nagu BP progresseerub ja suureneb ning levodopa-ravi ajal [23]. Niisiis täheldati viivitust melatoniini sekretsiooni piigi saavutamisel patsientidel, kes said levodopa preparaate, võrreldes vanusekontrolligrupiga ja patsientidega, kellel oli PD varaseim staadium, ilma sobiva ravita [24]. Sellega kaasnesid motoorsete kõikumiste korral melatoniini eritumise rütmide olulisemad muutused kui patsientidel, kellel oli levodopa preparaatide stabiilne toime [23].

    Melatoniini füsioloogiline toime on interaktsioon G-valgu MT1- ja MT2-melatonergiliste retseptoritega. Lisaks hüpotalamuse SCN-le leidub retseptoreid hippokampuses, striatumis, caudate tuumas, substra nigras, aju korkis ja mitmetes teistes aju struktuurides. Melatoninergiliste retseptorite arvu vähenemine PD närvisüsteemis ja amygdalas patsientidel, keda on tuvastatud hiljutises uuringus võrreldes kontrollrühmaga, võib seletada ühte ööpäevase unehäirete ja ärkveloleku patofüsioloogilisi mehhanisme [25].

    Arutatakse atsetüülkoliini tsüklilise iseloomu rikkumist ajukoores ja hipokampuses kui ühte hüpersomnia arengu võimalikku mehhanismi. Loomkatsed on näidanud, et atsetüülkoliini kontsentratsioon nendes aju struktuurides suureneb ärkveloleku ajal ja magab koos BDG-ga (võrreldes unefaasiga ilma BDG-deta) [26]. Arvestades päevase unisuse sagedast kombinatsiooni kognitiivsete häiretega patsientidel, kellel on PD, võime eeldada nende ühiste patofüsioloogiliste mehhanismide olemasolu atsetüülkoliini puuduse tõttu.

    Huvipakkuvad on andmed molekulaardeneetiliste mehhanismide võimaliku kaasamise kohta unehäirete häirete patofüsioloogiasse ja ärkvelolekusse PD. Seega pimedas näitasid PD-ga patsiendid perifeersetes kudedes (leukotsüütides) ööpäevase rütmi (Per1 ja Bmal1) reguleerimises osalevate juhtivate kella geenide ekspressiooni vähenemist. Need muutused korreleerusid motoorsete ja dissomniliste häirete raskusastmega (vastavalt Unified skaala skoorile PD ja raskekujulise katse hindamiseks Pittsburghis) [27].

    Määratletakse unehäirete ja ärkveloleku häirete ravi PD-s. Unehäirete aktsepteerimine ei ole tavaliselt tingitud unehäirete kroonilisest iseloomust tulenevalt [28]. Dopamiinergilise ravi mõju uneomadustele jääb arutelu alla. Eksperimentaalsete andmete kohaselt sõltub dopamiinergiliste ravimite mõju unehäiretele annusest sõltuv, kuna aeglase une ja unefaasi kestus suureneb koos väikeste annustega BDG-ga ja vastupidi, une kestus suurte annustega väheneb [29]. Levodopa ravimite võtmise taustal täheldati eriti une killustumise süvenemist, mis võib olla tingitud melatoniini sekretsiooni tippu jõudmise aeglustumisest. Kliinilises praktikas võib amantadiini, selegilina ja mõnel juhul levodopa või ADR nimetamine põhjustada või suurendada unetust. Amantadiini kõrvaltoimete vältimiseks tuleb patsientidele ette näha selegiliini hommikul. Harvadel juhtudel on levodopa või ADR-i manustamise järgselt esinenud või suurenenud unetus (tavaliselt ravi esimestel nädalatel), on võimalik soovitada ajutiselt öösel ravimi annuse tühistamist koos võimalusega säilitada nende päevane annus.

    Unetuse piisavaks raviks on igal juhul vajalik unehäirete võimalike põhjuste analüüs. Patsiendi raskused magada või värisemise taustal ärkvel, raskused voodis pöördumisel, valulikud düstoonilised spasmid või crumpy näitavad PD-i motoorsete sümptomite ebapiisavat korrigeerimist ja on näidustus dopamiinergilise ravi suurendamiseks öösel. Mitmes kontrollitud uuringus on näidatud standardse või pikendatud levodopa ööpäevase akineesia vähendamise vormis efektiivsuse suurendamist, une kestuse ja kvaliteedi paranemist [30, 31]. Vastavalt meie andmetele [32] hõlbustatakse une kvaliteedi parandamist, öise ärkamise vähendamist ja unisuse vähendamist, asendades standardravimi levodopa õhtuse annuse kombinatsiooniga katehhool-O-aminotransferaasi inhibiitoriga - levodopa / karbidopa / entakapooniga. Kontrollitud uuringute [33, 34] tulemuste kohaselt põhjustab ropinirool pikatoimelise ADR - pramipeksooli, rotigotiini (transdermaalne süsteem) määramine ööpäevaste PD sümptomite raskuse vähenemist. Meie uuringus [35] näitas pramipeksoolravi märkimisväärset une kvaliteedi paranemist, mis vähenes oluliselt unehäirete ja ärkamiste sageduses. Meie arvates on dopamiinergilise ravi positiivne mõju une kvaliteedile tingitud keerulisest mõjust öise mootori (hüpokineesia / jäikus, treemor, düstoonia) ja mitte-motoorse (sensoorse kahjustuse, nokturia) ilmingutele.

    Kirjanduse andmed dopamiinergilise ravi mõju kohta nokturiale on väga vastuolulised. Levodopa ja kõrvaltoimete võtmisel on tõendeid nii tema sümptomite vähenemise kui ka suurenemise kohta. Eksperimentaalsete andmete kohaselt saavutatakse positiivne mõju detruusori hüper-ergastatavusele peamiselt tüve urineerimiskeskuse D1-dopamiini retseptorite stimuleerimise kaudu [36]. Öise urineerimise vähendamine dopamiinergilise ravi korrigeerimise taustal võib ühelt poolt olla tingitud sildade uriinikeskuse dopamiini retseptoritest, et vähendada PD sümptomite raskust ja parandada une kvaliteeti. Kui öeldakse, et uriinihäireid ei esine, võib öelda, et kui öeldakse, et uriinihäireid ei ole, on võimalik määrata ravimeid M-antikolinergilise toimega, kuid nende efektiivsus PD-s ei ole hästi teada.

    Unetuse põhjuseks võivad olla emotsionaalsed häired PD - depressioonis ja ärevuses. Depressioonist ja ärevusest tingitud unetuse korrigeerimiseks võib kasutada antidepressante - sedatiivse toimega serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid (näiteks mianseriini). Siiski võib selle rühma ravimite väljakirjutamine kaasa aidata nii RLS-i süvenemisele kui ka sündroomi PSPS-i ilmingutele. Psühhootiliste sümptomite (öine agitatsioon, hallutsinatsioonid, hirm) tõttu suureneva une korral on atüüpilised antipsühhootikumid õigustatud (asaleptiin 12,5-25 mg, kvetiapiin 25-50 mg) [37].

    PD unetuse ravi ja kliiniliselt oluliste sekundaarsete tegurite (motoorne, sensoorne, emotsionaalne, psühhootiline, uroloogiline) korrigeerimine on suunatud meladiini (melaxene) manustamisega ööpäevase une rütmi ja ärkveloleku häirete kõrvaldamiseks vanuse ja haiguse progresseerumise tõttu. Ravim on sünteetiline analoog pineaalsete hormoonide pineaalsest hormoonist, mis on saadud taimsetest aminohapetest. Melatoniin osaleb mitmesugustes keha psühho-füsioloogilistes funktsioonides, kaasa arvatud immuunsus, valuvaigistav toime (antinotsitseptiivne süsteem), kohandab keha ajavööndite kiirele muutumisele. Melatoniini terapeutilist potentsiaali vähi korral uuritakse aktiivselt. Arvukad eksperimentaalsed andmed, mis näitavad selle neuroprotektiivset toimet, vajavad kliinilist kinnitust [18]. Siiski on kõige enam uuritud ja kliinilises praktikas kasutatavad ravimid ravimi kronobiotilised omadused, mis aitavad kaasa une ja ärkveloleku rütmide normaliseerumisele.

    Enamik kliinilisi uuringuid melatoniini efektiivsuse kohta unetuses viidi läbi vanemate inimeste populatsioonis. Metaanalüüsi [38, 39] kohaselt normaliseerib ravim öise une mõõduka, kuid kliiniliselt ja statistiliselt olulise vähenemise tõttu uinumise perioodil, suurendades une efektiivsust ja suurendades selle kestust. Lisaks melatoniini positiivsele mõjule unetuse ilmnemisel täheldati selle efektiivsust parasomnias (NPFSBG sündroom) unenäo motoorse aktiivsuse vähenemise vormis, unefaasi kestuse suurenemist BDG-ga [40]. Melatoniini tarbimist võib pidada alternatiiviks kloonasepaami ravile NPFSBD sündroomiga. Võttes arvesse võimalikku sedatsiooni, lihasnõrkuse, ataksia, uneapnoe süvenemise ja segasuse teket klonasepaami ravi ajal, võib olla soovitatav määrata melatoniini BPHDD sündroomiga patsientidele PD-ga patsientidel.

    Melatoniini efektiivsus PD-s on kinnitatud platseebokontrollitud topeltpimedate uuringute käigus. Seega, mitmikeskusega kontrollitud uuringu G.A. Dowling et al. Subjektiivse unehäire häiretega patsientidel oli võrreldud melatoniini erinevate annustega ravi efektiivsust võrreldes platseeboga. Välistamiskriteeriumid olid samaaegne dementsus, depressioon ja muud seisundid, mis häirisid unehäireid (NPFSBG sündroom, uneapnoe ja perioodilised jalaliigutused). Kahenädalase 5 mg annuse tulemusena täheldati statistiliselt olulist une kvaliteedi paranemist ja päevase unisuse vähenemist võrreldes platseeboga. Hoolimata heast talutavusest ei olnud ravimi suure annuse kasutamisel märkimisväärseid eeliseid [41]. Teises platseebokontrollitud uuringus [42] saadi statistiliselt oluline une kvaliteedi paranemine võrreldes platseeboga patsientidel, kellel oli 4-nädalane melatoniini annus 3 mg päevas.

    Ülemäärase uimasuse ravi PD patsientidel hõlmab peamiselt öise unehäirete korrigeerimist. Kui unisuse ilmnemine on põhjustatud kõrvaltoimete määramisest, on vaja annust vähendada või ravimit peatada. Mõnel juhul võib ühe ADR-i asendamine teisega vähendada unisuse raskust. Võimaluse korral peate tühistama kõik rahustava toimega ravimid. Soovitav on korrigeerida ortostaatiline hüpotensioon või hüpotensioon pärast sööki, samuti uneapnoe sündroom. Raske kognitiivse häirega patsientidel võib atsetüülkoliinesteraasi inhibiitoreid kasutada mitte ainult kognitiivsete puudujääkide, vaid ka päevase unisuse vähendamiseks ja une kvaliteedi parandamiseks. I.V. Litvinenko et al. [43] vastavalt polüsomnograafiale unehäirete ja ärkveloleku häiretega patsientidel koos mõõduka ja raske kognitiivse puudega ravi ajal 24 mg galantamiiniga, langes une killustumine ja selle kvaliteedi paranemine, samuti päevase unisuse vähenemine.

    Patsiendid peaksid teadma unehügieeni ja ärkveloleku eeskirju ning mõistma vastavuse tähtsust. Eriti soovitatakse luua head tingimused magamiseks (magada pimedas, vaikses, hästiventileeritavas ruumis), et vältida ebameeldivaid peegeldusi, püüdeid vaimselt igapäevast või professionaalset probleemi lahendada. Kui patsient ärkab öösel ja ei tunne unisust, on soovitatav soovitada tal tõusta ja teha vaikset aktiivsust ning lamada unisuse ilmumisel. Sa pead samal ajal hommikul üles tõusma ja magama minema ainult siis, kui teil on unisus. Päevase une on vaja piirata 30-90 minutiga päeva esimesel poolel või sellest loobuda, et vältida jõulist tegevust (televiisori vaatamine, sportimine) enne magamaminekut, alkoholi, kohvi, rasket toitu, suitsetamist pärastlõunal; enne magamaminekut saate sooja vanni.

    Seega peaks PD häiretega patsientide unehäirete ja ärkveloleku raviprogramm olema kõikehõlmav ja hõlmama piisavat liikumis- ja mitteliikumise ravi (neuropsühhiline, autonoomne) häireid, dopamiinergilise ja samaaegse ravi korrigeerimist ning magamishügieeni reeglite järgimist. Uuringuid tuleb teha ööpäevase une ja ärkveloleku diagnoosimiseks ja korrigeerimiseks.

    Viited